Pleje- og omsorgsforløb i Helhedsplejen

Når du, dine pårørende eller sygehuset henvender sig for at søge hjælp til praktiske opgaver, personlig pleje eller kommunal genoptræning, (som ikke er i forbindelse med en sygehusindlæggelse), vil du blive tilbudt ”Afklaring”. Her vil vi sammen med dig afklare, hvad du selv er i stand til, hvad du evt. igen kan blive i stand til, samt hvad du har brug for hjælp og støtte til.

Hvis en læge har vurderet, at du skal modtage sundhedsfaglig behandling, vil du blive kontaktet af en sygeplejerske fra Helhedsplejen. Som udgangspunkt vil denne behandling foregå i en af Helhedsplejens sygeplejeklinikker.

I afklaringen kan du få besøg af flere medarbejdere fra Helhedsplejen med forskellige faglighed, afhængigt af, hvad der er brug for i lige netop din situation. Det gør vi for at få det bedste udgangspunkt for, at kunne give dig den støtte og hjælp, der passer til din situation og dit behov. Afklaring kan tage op til 10 dage. I den periode ydes du den nødvendige hjælp og pleje, vurderet ud fra din aktuelle situation og behov.

Vi vil tale med dig om din fysiske, psykiske, mentale og sociale formåen, situation og behov, samt din mulighed for at genvinde færdigheder. Vores fokus er, at du kan blive helt eller delvist selvhjulpen eller kan vedligeholde dit funktionsniveau. Vi vil bl.a. vurdere, om du med vejledning i at gennemføre opgaver/aktiviteter anderledes, ved brug af velfærdsteknologi / hverdagshjælpemidler, eller med træning kan lære at klare dine daglige gøremål igen.

Du vil blandt andet blive spurgt om, hvad du holder af, og hvad det er vigtigt for dig at kunne klare eller komme til at kunne klare igen. Medarbejderne fra Helhedsplejen vil herefter sammen med dig, lægge en plan for, hvordan I sammen kan træne dig op til at kunne klare opgaver/aktiviteter igen, og hvad du fortsat har brug for hjælp og/eller støtte til.

Helhedsplejens medarbejdere vil også tale med dig om muligheder for at deltage i lokale fællesskaber og frivillige aktiviteter i lokalområdet, som kan være aktuelle for dig. Det kan også undersøges, om det er muligt at skabe et nyt tilbud, der passer til dine ønsker.

Afgørelse og tilpasning af hjælp og pleje

Når Helhedsplejens medarbejdere sammen med dig har afklaret dit behov for hjælp og støtte, vil du blive visiteret til det pleje- og omsorgsforløb, der passer til dine behov. Du vil modtage en skriftlig afgørelse fra en Visitator i Helhedsplejen.

Din hjælp kan tilpasses løbende inden for rammen af det enkelte pleje- omsorgsforløb – både i opadgående og nedadgående omfang. Det sker fleksibelt i dialog mellem dig og de medarbejdere, som kommer i dit hjem. Medarbejderne vil ud fra en faglig vurdering tilpasse din hjælp i forhold til dit aktuelle funktionsniveau og ressourcer samt dine ønsker og behov. Ændring i hjælpen inden for rammerne af samme pleje- og omsorgsforløb sker uden ny visitation og ny afgørelse.

Hvis dit behov for hjælp ændre sig, så du får brug for et andet pleje- og omsorgsforløb med mere eller mindre hjælp, vil du modtage en ny skriftlig afgørelse.

Målgruppe

Du har nået pensionsalderen (eller du er under pensionsalderen med aldersrelaterede behov), og har brug for hjælp og støtte til praktiske opgaver i hjemmet.

Kriterier for at du kan blive tildelt Helhedsplejeforløb 1

Dette pleje- og omsorgsforløb vil du få tildelt, hvis dit funktionsniveau er nedsat i forhold til at kunne lave mad, anrette mad, gå ud med affald og/eller andre huslige opgaver.

Det vil blive vurderet, om du ved vejledning i tilrettelæggelse af opgaverne, ved brug af hverdagshjælpemidler eller velfærdsteknologi kan lære at klare opgaverne selv igen.

Dit behov vurderes ud fra en faglig, individuel og konkret vurdering.

Indhold i Helhedsplejeforløb 1

• Hjælp og støtte anrette mad, gå ud med affald og/eller andre huslige opgaver. Se tabel 1 nedenfor, hvilken hjælp, der kan indgå i Helhedsplejeforløb 1.
• Der vil være fokus på træning i at kunne udføre opgaver/aktiviteter helt eller delvist selv igen.
• Din hjælp tilrettelægges af medarbejdere i Helhedsplejen sammen med dig (høj grad af medbestemmelse). I Helhedsplejen arbejder de medarbejdere, der hjælper og støtter dig, tæt sammen i et tværfagligt team, som alle kender dig og dine behov. Derfor vil du opleve dialog, fleksibilitet og sammenhæng i dit forløb med færrest mulige forskellige medarbejdere i dit hjem (kontinuitet).
• Sundhedsfaglig behandling, som en læge har vurderet, at du har behov for, kan indgå som del af dit pleje- og omsorgsforløb.
• Genoptræning i dit hjem, hvis du på grund af sygdom oplever funktionsnedsættelse, (der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse) og ikke selv kan varetage din træning i lokalområdet.
• Madservice
• Dialog med dig om dine muligheder for at deltage i lokale fællesskaber og frivillige aktiviteter i lokalområdet, som er aktuelle for dig.
• Samarbejde og koordinering med dine pårørende, hvis du ønsker det.

Hvis dit behov for hjælp og støtte ændrer sig

Din hjælp kan tilpasses løbende inden for rammen af Helhedsplejeforløb 1 – både i opadgående og nedadgående omfang (se tabel 1). Det sker fleksibelt i dialog mellem dig og de medarbejdere, som kommer i dit hjem. Medarbejderne vil ud fra en faglig vurdering tilpasse din hjælp i forhold til dit aktuelle funktionsniveau og ressourcer samt dine ønsker og behov. Ændring i hjælpen inden for rammerne af samme pleje- og omsorgsforløb sker uden ny visitation og ny afgørelse.

Hvis dit funktionsniveau falder markant, kan der ud fra en tværfaglig vurdering i det team af medarbejdere, som kommer i dit hjem, iværksættes en ekstra indsats på max 12 uger. Den ekstra indsats sættes i værk, i de tilfælde, hvor det endnu ikke er sikkert, om dit øgede behov for hjælp er længerevarende, og hvis medarbejderne i Helhedsplejen fagligt vurderer, at der er mulighed for, at dit funktionsniveau kan bedres igen, og du dermed kan forblive i det samme Pleje- og Omsorgsforløb.

Hvis dit funktionsniveau ikke bedres i denne periode, og det i samarbejde med dig vurderes, at du har brug for et andet pleje-og omsorgsforløb med mere hjælp, vil du blive tilbudt dette og få en ny skriftlig afgørelse fra en visitator i Helhedsplejen.

Målgruppe

Du har nået pensionsalderen (eller du er under pensionsalderen med aldersrelaterede behov), og har brug for hjælp og støtte til praktiske opgaver og personlig pleje i hjemmet.

Kriterier for at du kan blive tildelt Helhedsplejeforløb 2

Dette pleje- og omsorgsforløb vil du få tildelt, hvis dit funktionsniveau er nedsat:

• Svarende til Helhedsplejeforløb 1
• Og du ikke selv kan vaske dig, tage tøj af og på og/eller har problemer i forbindelse med måltider. Og/eller du af mentale grunde ikke længere kan klare dig uden hjælp.

Det vil blive vurderet, om du ved vejledning i tilrettelæggelse af opgaverne, ved brug af hverdagshjælpemidler eller velfærdsteknologi kan lære at klare opgaverne selv igen.

Dit behov vurderes ud fra en faglig, individuel og konkret vurdering.

Indhold i Helhedsplejeforløb 2

• Svarende til Helhedsplejeforløb 1
• Hjælp og støtte til at kunne vaske dig, tage tøj af og på og/eller hjælp og støtte i forbindelse med måltider. Se tabel 2 nedenfor, hvilken hjælp, der kan indgå i Helhedsplejeforløb 2.

Hvis dit behov for hjælp og støtte ændrer sig

Din hjælp kan tilpasses løbende inden for rammen af Helhedsplejeforløb 2 – både i opadgående og nedadgående omfang (se tabel 2). Det sker fleksibelt i dialog mellem dig og de medarbejdere, som kommer i dit hjem. Medarbejderne vil ud fra en faglig vurdering tilpasse din hjælp i forhold til dit aktuelle funktionsniveau og ressourcer samt dine ønsker og behov. Ændring i hjælpen inden for rammerne af samme pleje- og omsorgsforløb sker uden ny visitation og ny afgørelse.

Hvis dit funktionsniveau falder markant, kan der ud fra en tværfaglig vurdering i det team af medarbejdere, som kommer i dit hjem, iværksættes en ekstra indsats på max 12 uger. Den ekstra indsats sættes i værk, i de tilfælde, hvor det endnu ikke er sikkert, om dit øgede behov for hjælp er længerevarende, og hvis medarbejderne i Helhedsplejen fagligt vurderer, at der er mulighed for, at dit funktionsniveau kan bedres igen, og du dermed kan forblive i det samme Pleje- og Omsorgsforløb.

Hvis dit funktionsniveau ikke bedres i denne periode, og det i samarbejde med dig vurderes, at du har brug for et andet pleje-og omsorgsforløb med mere hjælp, vil du blive tilbudt dette og få en ny skriftlig afgørelse fra en visitator i Helhedsplejen.

Målgruppe

Du har nået pensionsalderen (eller du er under pensionsalderen med aldersrelaterede behov), og har brug for udvidet hjælp og støtte til praktiske opgaver og personlig pleje i hjemmet. Derudover er dit funktionsniveau nedsat i en sådan grad, at du ikke kan forflytte dig selv, og/eller af mentale grunde ikke længere kan klare dig uden udvidet hjælp.

Kriterier for at du kan blive tildelt Helhedsplejeforløb 3

Dette pleje- og omsorgsforløb vil du få tildelt, hvis dit funktionsniveau er nedsat:

• Svarende til Helhedsplejeforløb 1 og 2
• Og at det ikke er muligt at forflytte dig selv, og/eller du af mentale grunde ikke længere kan klare dig uden udvidet hjælp.

Det vil blive vurderet, om du ved vejledning i tilrettelæggelse af opgaverne, ved brug af hverdagshjælpemidler eller velfærdsteknologi kan lære at klare opgaverne selv igen.

Dit behov vurderes ud fra en faglig, individuel og konkret vurdering.

Indhold i Helhedsplejeforløb 3

• Udvidet hjælp svarende til Helhedsplejeforløb 1 og 2
• Hjælp og støtte til forflytning til alle aktiviteter omhandlende praktisk hjælp og støtte og personlig pleje.
• Plejehjem eller plejehjem i eget hjem
• Madordning, hvis du er på plejehjem

Hvis dit behov for hjælp og støtte ændrer sig

Din hjælp kan tilpasses løbende inden for rammen af Helhedsplejeforløb 3 – både i opadgående og nedadgående omfang. Det sker fleksibelt i dialog mellem dig og de medarbejdere, som kommer i dit hjem eller på plejehjemmet. Medarbejderne vil ud fra en faglig vurdering tilpasse din hjælp i forhold til dit aktuelle funktionsniveau og ressourcer samt dine ønsker og behov. Ændring i hjælpen inden for rammerne af samme pleje- og omsorgsforløb sker uden ny visitation og ny afgørelse.

Som udgangspunkt vil alt hjælp og støtte foregå i eget hjem. Hvis du søger om at komme på plejehjem eller i en Ældre- og Handicapbolig, vil der blive foretaget en konkret og individuel vurdering. Der vil blive talt med dig om denne boform er aktuel og egnet i din situation.

Hvis du bevilliges en plads på plejehjem eller i en Ældre- og Handicapbolig, vil du få en separat skriftlig afgørelse her på.

I et pleje- og omsorgsforløb i Helhedsplejen er der fokus på din livsglæde, dialog med dig og dine pårørende, høj grad af selvbestemmelse for dig samt tid til omsorg og nærvær.

Rehabilitering, forebyggelse og vedligeholdelse af dit funktionsniveau er integreret i pleje- og omsorgsforløb. Det betyder, at vi sammen med dig vil arbejde med, at du kan blive helt eller delvist selvhjulpen eller kan vedligeholde dit funktionsniveau. Det gør vi bl.a. ved at støtte og vejlede dig i at udføre opgaver/aktiviteter anderledes, eller ved at lære dig at bruge hjælpemidler eller velfærdsteknologi.

Genoptræning ved fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, (der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse), kan også indgå i et pleje- og omsorgsforløb. Det kan være relevant, hvis du fx efter længere tids sengeleje i hjemmet på grund af influenza eller et fald, har brug for at genvinde mistet eller nedsat funktionsevne. Formålet er, at du kan bringes tilbage til eller tæt på det funktionsniveau, du havde, inden din sygdom opstod. Derudover at du undgår vedvarende eller yderligere svækkelse med behov for mere hjælp eller en sygehusindlæggelse. Det sker gennem individuel træning med medarbejder fra Helhedsplejegruppen – primært via vejledning for selvtræning. Genoptræning er tidsmæssigt begrænset til den periode, hvor dit funktionsniveau fortsat kan bedres. Det tilbydes, når anden træning ikke kan bringe dit funktionsniveau op.

Uanset hvilket pleje- og omsorgsforløb, du er visiteret til, vil anvendelse af hverdagshjælpemidler og velfærdsteknologiske muligheder indgå i vurdering af dit behov for hjælp og støtte. Det vil blive vurderet, om det kan bidrage til øget selvstændighed og selvhjulpenhed i din hverdag. Tilsvarende gælder i forhold til brug af digitale løsninger som fx skærmbesøg.

I vurderingen vil også indgå produkter som defineres som sædvanligt indbo. Det er bl.a. almindelige køkkenmaskiner, tørretumblere, vaskemaskiner, opvaskemaskiner, computere, tablets, radioer, tv, telefoner, støvsugere (ikke udtømmende).

For at styrke din hverdag og trivsel mest muligt vil vi samarbejde med dine pårørende, dit netværk og sammen med dig løbende se på muligheder i frivillige fællesskaber og aktiviteter i lokalområdet.

Sundhedsfaglig behandling, som en læge har vurderet, at du har behov for, vil indgå som del af dit pleje- og omsorgsforløb. En sygeplejerske fra Helhedsplejen vil kontakte dig for aftale om behandlingen, der som udgangspunkt vil foregå i en af Helhedsplejens sygeplejeklinikker. Det er således ikke noget, du selv skal søge om.

Der kan tilbydes madserviceordning til dig, hvis du på grund af midlertidig eller varig nedsat fysisk og eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, har udfordringer i forbindelse med måltider.

Læs mere om madserviceordningen: Assens Kommunes Madservice